Application Form


Sy.No.458/1P, Capital City, Annex Building, Korappath Lane, Round North, Thrissur – 680020 Kerala
Telephone: 9048882221, Email: mercycops325@gmail.com, Website: www.mercycops.com.


APPLICATION FORM FOR MEDICAL GRANT

(ചികിത്സാ ധനസഹായം ലഭിക്കുന്നതിനുള്ള അപേക്ഷ ഫോം)


1. Personal Information (അപേക്ഷകൻ്റെ വിവരങ്ങൾ)

Photo of applicant * (അപേക്ഷകൻ്റെ ഫോട്ടോ)

your image
2. Address of the applicant (അപേക്ഷകൻ്റെ മേൽവിലാസം)
3. Telephone (ടെലഫോൺ)
4. Other details (മറ്റു വിവരങ്ങൾ )
5. Details of landed property owned by the applicant & his/her family
(അപേക്ഷകൻ്റെയും കുടുംബത്തിൻ്റെയും ഭൂസ്വത്ത് സംബന്ധിച്ച വിവരം)
6. Family details (കുടുംബാംഗങ്ങളുടെ വിവരങ്ങൾ)
7. Details of the disease & hospital where the patient undergoing treatment
(രോഗത്തിൻറെയും ചികിത്സ തേടുന്ന ആശുപത്രിയുടെയും വിവരങ്ങൾ)
8. Bank Account Details (ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് വിവരങ്ങൾ)
9. Document to be enclosed
(അപേക്ഷാഫോമിനോടൊപ്പം സമർപ്പിക്കേണ്ട രേഖകൾ)
10. Self Declaration (സത്യവാങ്മൂലം)

I here by declare that all the particulars and informations furnished above are true and correct to the best of my knowledge and belief.

(മുകളിൽ പ്രതിപാദിച്ച എല്ലാ വിശദാംശങ്ങളും വിവരങ്ങളും എൻ്റെ അറിവിലും വിശ്വാസത്തിലും ശരിയും കൃത്യവുമാണെന്ന് ഞാൻ സത്യം ചെയ്യുന്നു.)

11. Recommended by (ശുപാർശ ചെയ്യുന്നയാൾ)
Only Mercy Cops members can Recommend
(മെർസികോപ്സ് ലെ അംഗംങ്ങൾക്കു മാത്രമേ ശുപാർശ ചെയ്യാൻ സാധിക്കുകയുള്ളു)
Cancel