WATER GRANT - Mercy Cops Charitable Trust, Thrissur, Kerala

Sy.No.458/1P, Capital City, Annex Building, Korappath Lane, Round North, Thrissur – 680020 Kerala
Telephone: 9048882221, Email: mercycops325@gmail.com, Website: www.mercycops.com.

APPLICATION FORM FOR WATER GRANT

(കുടിവെള്ള ധനസഹായം ലഭിക്കുന്നതിനുള്ള അപേക്ഷ ഫോം)

1. Personal Information (അപേക്ഷകൻ്റെ വിവരങ്ങൾ)

Name of applicant (അപേക്ഷകൻ്റെ പേര്) *

Age (വയസ്സ്) *

Date of birth (ജനന തീയ്യതി) *

2. Address of the applicant (അപേക്ഷകൻ്റെ മേൽവിലാസം)

House name (വീട്ടുപേര്) *

Kara (കര) *

Village (വില്ലേജ്) *

Street (തെരുവ്) *

Post office (പോസ്റ്റ് ഓഫീസ്) *

PIN code (പിൻ കോഡ്) *

State (സംസ്ഥാനം ) *

District (ജില്ല) *

Please specify if other (മറ്റുള്ള ജില്ല ആണെങ്കിൽ വ്യക്തമാക്കുക ) *

3. Telephone (ടെലഫോൺ)

Landline number ലാൻ്റ് ലൈൻ നമ്പർ

Mobile number * മൊബൈൽ നമ്പർ

Email address ഇ-മെയിൽ അഡ്രസ്

Any financial grant is already availed from Mercy Cops? * മേഴ്സി കോപ്സിൽ നിന്നും മുമ്പ് ആനുകൂല്യം ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടോ ?

If yes, give details ലഭിച്ചിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ ആയതിൻ്റെ വിവരം

4. Details of the project doing by the grant

(ധനസഹായം ലഭിക്കുന്ന പ്രവർത്തിയുടെ വിവരങ്ങൾ)

Present status of the water facility * (അപേക്ഷകന്റെ കുടിവെള്ളത്തിന്റെ ഇപ്പോഴതെ അവസ്ഥ)

Place / People who need the water facility * (കുടിവെള്ള സഹായം ലഭിക്കേണ്ട സ്ഥലം / വ്യക്തികൾ )

5. Bank Account Details (ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് വിവരങ്ങൾ)

Name of account holder * ബാങ്ക് അക്കൗണ്ട് എടുത്ത ആളുടെ പേര്

Name of bank and branch * ബാങ്കിന്റെയും ബ്രാഞ്ചിന്റെയും പേര്

Account number * അക്കൗണ്ട് നമ്പർ

IFSC code * IFSC കോഡ്

Bank passbook * ബാങ്ക് പാസ്ബുക്ക്

6. Document to be enclosed

(അപേക്ഷാഫോമിനോടൊപ്പം സമർപ്പിക്കേണ്ട രേഖകൾ)

Aadhar copy * ആധാർ കോപ്പി

7. Self Declaration (സത്യവാങ്മൂലം)

I here by declare that all the particulars and informations furnished above are true and correct to the best of my knowledge and belief.

(മുകളിൽ പ്രതിപാദിച്ച എല്ലാ വിശദാംശങ്ങളും വിവരങ്ങളും എൻ്റെ അറിവിലും വിശ്വാസത്തിലും ശരിയും കൃത്യവുമാണെന്ന് ഞാൻ സത്യം ചെയ്യുന്നു.)

Place * സ്ഥലം

Date തീയ്യതി

Signature of Applicant * അപേക്ഷകന്റെ ഒപ്പ്

8. Recommended by (ശുപാർശ ചെയ്യുന്നയാൾ)
Only Mercy Cops members can Recommend
(മെർസികോപ്സ് ലെ അംഗംങ്ങൾക്കു മാത്രമേ ശുപാർശ ചെയ്യാൻ സാധിക്കുകയുള്ളു)

Any Mercy Cops members is recommending you ? * നിങ്ങളെ മെർസികോപ്സ് ലെ അംഗം ശുപാർശ ചെയ്യുന്നുണ്ടോ ?

Name * പേര്

Designation * തസ്തിക

Phone Number * ഫോൺ നമ്പർ

Address * വിലാസം

Whether the recommending person is a member pf Mercy Cops? * ശുപാർശ ചെയ്യുന്നയാൾ മേഴ്സി കോപ്സിലെ അംഗമാണോ?

Signature of recommending person * ശുപാർശ ചെയ്യുന്ന വ്യക്തിയുടെ ഒപ്പ്

Cancel

Application Form